Acceso universal a la atención de la emergencia obstétrica en México. Desafíos y retos pendientes

LA VOZ DE LA COALICIÓN

CIMACFoto: César Martínez López

Por: Guadalupe Ramírez Rojas* y Graciela Freyermuth Enciso**

Cimacnoticias | México, DF.- 28/07/2015

De acuerdo con el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, de la Secretaría de Salud (Ss), en México cada año hay más de 2 millones de embarazos, de los cuales entre 15 y 20 por ciento desarrollará alguna complicación pese a un adecuado control prenatal, es decir, alrededor de 300 mil anuales, dejando a 30 mil mujeres con secuelas obstétricas que les provocarán alguna discapacidad.

En promedio, mil mujeres fallecen cada año y tres mil niñas y niños quedan huérfanos.

De acuerdo con el Observatorio de Mortalidad Materna en México, durante 2013 ocurrieron 861 muertes maternas (MM), de las que sólo 86 por ciento contó con asistencia médica prenatal y 13 por ciento no tuvo control prenatal. Es importante destacar que, de las mujeres fallecidas, 12.7 por ciento no tenía seguridad social ni protección a la salud. ¿Qué se ha hecho para enfrentar este problema?

A partir de los años 90 cambió el paradigma de la atención materna, centrada en la atención prenatal, a la priorización de la atención oportuna de las emergencias obstétricas (AEO), cuyo propósito es que las mujeres tengan acceso de manera segura a un sistema de atención de emergencias las 24 horas del día los siete días de la semana.

La emergencia obstétrica (EO) se define como aquel estado de salud que pone en peligro la vida de la mujer y/o al producto y que además requiere de atención médica y/o quirúrgica de manera inmediata.

Las EO en México son resultado principalmente de cinco causas: hemorragia obstétrica o sangrado durante el embarazo, parto o después del parto, trastornos hipertensivos, infecciones, parto obstruido o parto prolongado y aborto, que se manifiesta por sangrado en el primer trimestre del embarazo.

Se estima que el tiempo promedio para que se produzca la muerte a partir del inicio de la EO es de dos horas en el caso de una hemorragia postparto; dos días para la eclampsia y el parto obstruido, así como seis días en caso de algún proceso infeccioso.

La severidad de las complicaciones dependerá de varios factores como son: las condiciones previas de salud de la embarazada, la oportunidad de la atención de la emergencia, el manejo competente o no de la emergencia al contacto con los servicios de salud, es decir, el adecuado diagnóstico y tratamiento.

La estrategia para la AEO fue impulsada por organizaciones como el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Averting Maternal Death and Disability (AMDD), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En 2006 la Ss incluye la AEO como una estrategia para disminuir la MM y en 2009 las principales instituciones públicas de salud firmaron el “Convenio General de Colaboración Interinstitucional  para la Atención de las Emergencias Obstétricas” (en adelante Convenio), el cual constituye una estrategia pionera encaminada al acceso universal de la mujer cuando padece una EO, y asegurar su atención oportuna e inmediata cuando así lo amerite, sin importar si cuenta o no con afiliación en alguna institución de seguridad social.

La atención universal durante el embarazo y la AEO serían los dos elementos fundamentales para disminuir la MM en México.

El Convenio no contempla la participación de los consultorios o clínicas de primer contacto ni de los hospitales de alta especialidad.

Una EO amerita forzosamente el traslado de las mujeres a hospitales con capacidad de resolver el problema. Por ello estas unidades de primer contacto deberían considerarse como un elemento fundamental para ofrecer los primeros cuidados a fin de que la mujer sobreviva al traslado.

Sin embargo, el personal médico del primer nivel no cuenta con medicamentos, habilidades para este cuidado y no todas las unidades están dotadas con ambulancias.

El Convenio sólo incluye establecimientos hospitalarios  denominados de segundo nivel con servicios de ginecoobstetricia principalmente y, en menor proporción, establecimientos del tercer nivel con subespecialidades médicas como neurología o nefrología.

No todos los establecimientos que participan en el Convenio disponen de total capacidad resolutiva para la AEO integral, es decir, no cuentan con una unidad de cuidados intensivos para adultos o para neonatos, y para los casos severos se pueden requerir  servicios médicos altamente especializados de un tercer nivel (por ejemplo de neurocirugía en caso de una hemorragia cerebral secundaria o eclampsia).

Actualmente México cuenta con mil 329 establecimientos con hospitalización a nivel nacional, y sólo participan 463 en el Convenio, lo que representa menos de la tercera parte de los espacios que disponen de infraestructura para otorgar la AEO; de éstos, 160 se consideran de alta resolutividad porque tienen unidades de cuidados intensivos para personas adultas y/o menores de edad, y 31 pertenecen al tercer nivel de atención.

Cuando se amerita el apoyo de otro establecimiento para casos de AEO que requieren de alta especialidad, los hospitales cuentan con la opción de realizar la referencia.

Los hospitales de alta especialidad no están incluidos en el Convenio, con excepción del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ciudad Victoria, perteneciente a los Servicios Estatales de Salud de Tamaulipas.

A pesar de que se esperan 300 mil complicaciones obstétricas cada año y con distintos grados de gravedad, el manejo de la AEO se considera de competencia exclusiva del segundo nivel de atención sin involucrar al resto (primer y tercer niveles).

Pese a que el objetivo del Convenio es asegurar el acceso universal ante la EO, su campo de acción se reduce al limitar su operación en un acotado número de establecimientos; un desafío es ampliar la cobertura institucional y fortalecer la infraestructura instalada para la AEO, así como incluir el primer nivel de atención.

Desafíos y retos pendientes en la AEO en México:

1. Ampliar la cobertura de instituciones y establecimientos participantes al Convenio. Por ejemplo incluir a la Sedena, Semar y Pemex.

2. Fortalecer el primer nivel de atención para la AEO básica.

3. Capacitar al personal de salud en la AEO, así como dotar de recursos físicos e insumos necesarios para la estabilización de pacientes, previa referencia a un hospital con la suficiente resolutividad para su atención.

4. Difundir la estrategia del Convenio entre usuarias y proveedores de servicios de salud como estrategia de AEO universal, para reducir demoras en la atención a través del conocimiento de la estrategia, donde además de informar sobre los datos de alarma a la mujer, se especifique que puede acudir a cualquier establecimiento de salud ante una EO.

*Investigadora del Observatorio de Mortalidad Materna en México.
**Secretaría Técnica del Observatorio de Mortalidad Materna en México y profesora-investigadora del CIESAS-Sureste.
***El Observatorio de Mortalidad Materna en México es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.

Recambio institucional, balance y prioridades del CPMSM

CIMACFoto: César Martínez López

LA VOZ DE LA COALICIÓN

Por: Silvia María Loggia*, Paola Sesia** y Raffela Schiavon Ermani***

Cimacnoticias | México, DF.- 07/07/2015

A casi tres décadas del lanzamiento de la Iniciativa por una Maternidad Segura en la Conferencia sobre Maternidad sin Riesgo en Nairobi, Kenia, recordamos la adhesión de México en 1993 con la creación del Comité Promotor por una Maternidad Sin Riesgos en México (hoy Comité Promotor por una Maternidad Segura en México o CPMS-M).

Desde entonces, el CPMS-M suma 22 años de trabajo en promoción de la salud materna, tanto a nivel nacional, como algunos estados del país, prioritarios para la reducción de la muerte materna (MM).

El CPMS-M se constituyó como una instancia plural, multidisciplinaria, intersectorial y con integrantes tanto del ámbito federal como procedentes de distintas partes del país, lo cual propició el intercambio de puntos de vista y experiencias con una finalidad común: la mejora de la salud materna y la reducción de la MM, en pleno respeto a los Derechos Humanos (DH) de las mujeres.

El CPMS-M ha promovido de 2012 a 2015, con la generación de evidencias y de argumentaciones para la acción, contribuyendo a visibilizar temas emergentes como  el embarazo en adolescentes, sobre todo en adolescentes muy jóvenes (de 10 a 14 años); la modificación del perfil epidemiológico de las MM, con la emergencia de las causas obstétricas indirectas, la creciente epidemia de cesáreas, la necesidad de identificar modelos de atención humanizados, respetuosos y desmedicalizados del parto normal, basados en la mejor evidencia disponible y a partir de las mejores prácticas.

Los espacios de incidencias más importantes para la aportación de estas evidencias han sido los foros de consultas para la elaboración de los principales instrumentos guías para políticas y programas, como el Plan Nacional de Desarrollo (PND 2013-2018); el correspondiente Programa Sectorial de Salud (PROSESA), y los Programas de Acción Específicos (los PAEs), particularmente en el correspondiente a salud materna y perinatal.

También el CPMS-M ha sido un interlocutor importante en los procesos de revisión de la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido; así como en la reciente actualización de la Guía de Práctica Clínica de Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto en Embarazo de Bajo Riesgo, misma que se completó con las últimas evidencias científicas para  la atención de las mujeres con enfoque humanizado, intercultural y seguro.

Como reconocimiento a su rol, técnico y de abogacía, el CPMS-M es, junto con el OMM, el único representante de la sociedad civil oficialmente convocado en el Comité de Arranque Parejo en la Vida, máximo órgano rector de las políticas en salud materna de la Secretaría de Salud.

El trabajo del CPMS-M tiende a organizarse en grupos técnicos de trabajo y menos en reuniones periódicas, que continúan cumpliendo un papel importante, por ejemplo, para la planeación periódica del CPMS-M y de los Comité estatales, la definición de estrategias prioritarias, la socialización y la discusión de evidencia científica, la actualización de enfoques, la identificación de temas emergentes, el seguimiento a acciones prioritarias y acuerdos tanto a nivel federal como estatal, la evaluación de las políticas públicas y la integración de nuevos actores.

En este proceso, la misión, visión y objetivos del Comité se han modificado para responder a las necesidades de fortalecimiento de la salud materna en el tiempo y la transformación de los contextos nacional y subnacionales y de la agenda global.

También se ha dado un proceso de profesionalización del CPMS-M, en el que se han fortalecido las capacidades técnicas de quienes participan en los grupos de trabajo.

Durante este periodo, el CPMS-M ha mantenido un enfoque multifactorial en el análisis y lucha en contra de la MM; en concebir a las problemáticas que atañen a la salud materna en México como problemas de salud pública, de desigualdad social y de inequidad de género; en promover una visión integral de la salud sexual y reproductiva, respetuosa de las mujeres y sus derechos; y en integrar desde el principio un enfoque de interculturalidad en salud para responder a la diversidad sociocultural que presenta México.

A estos, se han adicionado temas emergentes vinculados tanto a la modificación del perfil sociodemográfico como epidemiológico en México, al reconocimiento de las limitaciones y problemas que enfrentan los servicios de salud materna en el país para responder a las necesidades de atención de las mujeres, y a la adopción de manera transversal del enfoque de derechos aplicado a la salud materna.

A lo largo de estas dos décadas, el CPMS-M ha ido modificando las estrategias de incidencia política. En sus inicios, se fomentó la promoción, sensibilización y capacitación, tanto del sector salud como de las organizaciones civiles que participan en el mismo, como de las comunidades y organizaciones de base.

Hoy el Comité se ha constituido como una instancia de interlocución con diferentes actores/tomadores de decisión en el campo de la política pública, particularmente en el Ejecutivo y Legislativo y, los tres niveles de gobierno, federal, estatal y local.

Asimismo, se ha fortalecido la capacidad técnica de incidencia tanto a nivel nacional e internacional. Esta capacidad de transformación es una fortaleza del CPMS-M.

Una actividad permanente ha sido la vinculación con los medios de comunicación para fomentar y difundir una cultura del reconocimiento de los DH de las mujeres, la igualdad y la no discriminación, y la vulnerabilidad que enfrentan las indígenas y adolescentes en el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva en el país, en los temas vinculados a la calidad de la atención a la salud materna y la necesidad de disminuir la MM.

La articulación entre el enfoque de DH y la MM como una violación fundamental a los derechos básicos de las mujeres es reciente y representa una articulación innovadora y con un gran potencial para promover, defender y garantizar la salud materna y los derechos reproductivos de todas las mexicanas.

El CPMS-M ha promovido este enfoque de manera sustantiva a través de proyectos aplicativos y de la incidencia con tomadores de decisiones de alto nivel en el ámbito federal, así como con instancias de servicios de salud de los estados y con las comisiones estatales de DH, contando con el involucramiento y compromiso del Alto Comisionado de las Naciones Unidas en México.

La promoción de la atención humanizada del parto y la visibilización de la violencia obstétrica en México es un tema emergente que deriva de las limitaciones estructurales del sistema de salud, como problemas graves de falta de insumos, personal y presupuesto, así como la constatación de lo sistemáticos que son los malos tratos y los abusos hacia las mujeres que hacen uso de los servicios públicos de salud materna.

En este marco, el CPMS-M anuncia la conclusión de las gestiones de Raffaela Schiavon Ermani, como secretaria técnica del mismo, durante el periodo 2012-2015, y como nuevo secretario técnico a David Meléndez Navarro, quien ha sido ratificado por el pleno del Comité, y a quién le deseamos los mayores éxitos y las felicitaciones por el reto que ahora emprende.

*Asistente Técnica del Comité Promotor por una Maternidad Segura en México (CPMSM).
**Integrante del Consejo Directivo del CPMSM.
***Secretaria Técnica 2012-2015 del CPMSM.
****El CPMSM es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.

Partería: antigua y vigente estrategia para atender salud sexual y reproductiva

LA VOZ DE LA COALICIÓN 

Por: Lina Rosa Berrio Palomo*

Cimacnoticias | México, DF.- 26/05/2015

“Tam Unem” en tzotzil; “Ñaa diti in” en tun saavi; “K´áan paal” en maya yucateco; “Unk conëïp” en mixe; “Nsaan.na mandoho nan.luii shijoo” en ñomnda; “naä dugumin sa nurikii” en triqui.

Múltiples palabras y acepciones en lenguas indígenas de nuestro país para referirse a un personaje absolutamente central en muchas comunidades.

Ellas son “las que recogen bebés”; “las madrinas”; “las que soban”; “la abuelita que cuida a la embarazada”; “mamá que ayuda a las  que están embarazadas”, o simplemente: “las parteras”.

De norte a sur del país, más de 15 mil parteras tradicionales indígenas acompañan diariamente a cientos de mujeres en el proceso de dar vida.

En 2014, según los certificados de nacimiento de la Secretaría de Salud (Ss), más de 30 mil recién nacidos que llegaron al mundo fueron asistidos por parteras.

Además de atender durante el nacimiento, las parteras indígenas son las responsables de acompañar durante el embarazo y en el puerperio inmediato de tal manera que participan en todo el proceso de gestación sobando, revisando, acomodando bebés, detectando embarazos de riesgos y remitiendo al sector salud cuando ello ocurre.

Al mismo tiempo orientan en la gestión, ofrecen consejería en salud sexual y reproductiva, en uso de métodos anticonceptivos, en problemas de fecundidad, e incluso en ocasiones intervienen en casos de violencia detectando y aconsejando a la mujer y su pareja.

Aunque en México se ha logrado un porcentaje de atención institucional de parto que supera el 94 por ciento, hay un número importante de mujeres, especialmente en entidades como Chiapas, Veracruz, Puebla, Tabasco, Estado de México y Guerrero, cuyos partos son atendidos por parteras.

En algunos casos porque son el único recurso disponible en sus comunidades o bien por preferencia de las mujeres al considerar que hay un mayor nivel de confianza y cercanía cultural.

En 2014 ocurrieron en el país 2 millones 177 mil 319 nacimientos. De estos, las parteras atendieron 30 mil 133, equivalente a 1.51 por ciento, pero en estados como Chiapas representa la cuarta parte de los nacimientos, y en Veracruz el 16 por ciento del total (SINAC 2014, Ss).

Si bien los servicios de salud en muchas regiones indígenas son insuficientes para responder a la demanda de atención obstétrica y más aún para hacerlo con pertinencia cultural; han primado las indicaciones de alcanzar  una cobertura total de parto institucional, lo cual en la práctica significa una apuesta por la desaparición de los recursos locales de atención como las parteras tradicionales y por modificar el lugar social de estas terapeutas propias de los pueblos indígenas, quienes en muchos lugares han sido relegadas a cumplir funciones de promotoras o detectoras de riesgos, pero no a ser responsables de la atención del parto.

Está comprobado que una partera con las competencias requeridas puede atender partos de bajo riesgo, y de este modo ofrecer un servicio más cercano que brinde mayor posibilidad a las mujeres de ser protagonistas de sus partos.

El pasado 5 de mayo se conmemoró el Día Internacional de la Partera; del 18 al 22 de este mes fue la Semana Mundial del Parto Respetado, y el próximo 28 de mayo es el Día Internacional de Acción por la Salud de las Mujeres.

Tres conmemoraciones que nos invitan a reflexionar sobre el tipo de servicios de salud sexual y reproductiva que tenemos, y los retos que enfrenta el sistema de salud para garantizar una atención universal, de calidad, con perspectiva de derechos y pertinencia cultural.

A nivel mundial hay una fuerte tendencia a reconocer el lugar de la partería y a darle un lugar de mayor protagonismo en las acciones de promoción de la salud sexual y reproductiva desde una perspectiva integral y no sólo en el parto.

El informe del Fondo de Población de las Naciones Unidas, “El estado de las parteras en el mundo, 2014”, afirma la necesidad de promover nuevos modelos de atención centrados en la mujer y dirigidos por parteras, los cuales han demostrado generar mayores beneficios y ahorros que otros modelos altamente medicalizados.

Esta visión de la partería al año 2030 promueve la ampliación del número actual de parteras, lo cual implica la apertura de nuevas escuelas de partería profesional; su incorporación al sistema de salud garantizando entornos habilitantes para su práctica, es decir que puedan atender según sus protocolos, invertir en el fortalecimiento de la partería incluyendo las asociaciones y colegios de parteras.

En definitiva, colocar al centro de la atención a las mujeres y sus necesidades.

Desde 2010, la Ss puso en marcha una estrategia de incorporación de la partería profesional en varias entidades federativas, la cual ha permitido el ingreso de varias egresadas de la escuela de partería técnica –CASA– a los servicios de salud, pero su incorporación es aún incipiente.

El número de escuelas de partería profesional se ha ampliado y en 2012 fue inaugurada la primera escuela pública de partería en la Montaña de Guerrero.

Sin embargo, para las parteras tradicionales no es tan claro el panorama. El nuevo Programa de Salud Materna y Perinatal (2013-2018) las menciona de modo general, pero no aparecen acciones específicas para su fortalecimiento.

No son pocas las evidencias y experiencias sobre el papel de la partería. Recientemente la Asociación Mexicana de Parteras, en conjunto con ECOSUR, presentaron un libro que recupera 11 artículos sobre experiencias concretas de partería en México, especialmente en Chiapas, aunque también se incluyen textos referidos a Guerrero y Finlandia, los cuales van mostrando las diferentes intervenciones realizadas por las parteras y sus aportes al ámbito de la salud sexual y reproductiva.

Por otra parte, hay experiencias concretas de parteras organizadas, como las de las Casas de las Mujeres Indígenas, varias de las cuales realizan atención de partos y servicios amplios de salud sexual y reproductiva en zonas indígenas de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, entre otras.

En todas estas regiones las parteras tradicionales son un recurso fundamental para la atención de las mujeres durante el parto, pero sus posibilidades de acción se van reduciendo de manera sustantiva frente a un modelo que prioriza las intervenciones médicas y el segundo nivel de atención, incluso cuando se trata de partos eutócicos o de bajo riesgo.

Es una tarea urgente modificar el modelo de atención que actualmente tenemos e incorporar en un lugar protagónico a todas estas mujeres que desarrollan el oficio de la partería, garantizando la vida y la salud para las mujeres y sus recién nacidos.

Lo cierto es que el sistema de salud necesita de manera urgente nutrirse de este recurso humano. Parteras tradicionales indígenas, parteras profesionales, parteras técnicas, parteras en la tradición, enfermeras obstetras; todas ellas son fundamentales para contribuir a mejorar las condiciones de atención y garantizar a todas las mujeres el efectivo derecho a la salud, incluyendo la posibilidad de decidir cómo queremos dar a luz.

En el Día Internacional de Acción por la Salud de las Mujeres vale la pena recordar estos enormes retos y deudas pendientes con las mujeres, pero también con los pueblos indígenas.

*Integrante de Kinal Antzetik Distrito Federal.

**Kinal Antzetik es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.

Racismo en el sistema de salud reproduce la desigualdad

LA VOZ DE LA COALICIÓN

CIMACFoto: Anaiz Zamora Márquez

Por: Daniela Ramírez Camacho*

Cimacnoticias | México, DF.- 28/04/2015

Ha sido difícil la tarea de describir los problemas estructurales que impiden que poblaciones rurales, pueblos indígenas y mujeres gocen de su derecho a la salud.

En el peritaje al cual contribuí para establecer los daños ocasionados a una mujer indígena que había terminado con una discapacidad permanente a raíz de la atención brindada en su parto, subtitulamos un apartado como “Racismo institucional”.

A la distancia puedo decir que falta mayor explicación del fenómeno, pero no podíamos dejar de nombrar lo que parece un problema mayúsculo de desigualdad.

Teníamos que nombrar una realidad en la que las mujeres que habitan en comunidades bajo otras lógicas culturales, económicas, políticas y sociales, son condenadas a recibir una deficiente atención a la salud por parte del Estado, mientras que sus propios médicos y médicas tradicionales, conocimientos y prácticas de salud son empujados al olvido y al rechazo.

La complejidad de aprehender situaciones sistémicas y encontrar los calificativos que les den sentido también reside en que hay conceptos que no usamos tan a menudo, los decimos entre líneas o encontramos maneras más suaves de describirlas para que sean más digeribles: racismo no, discriminación tal vez.

En México hay una tendencia a no darle cabida ni reflexión al racismo. Pesa demasiado la herencia intelectual forjada desde principios del siglo XX cuando se caracterizó a la sociedad mexicana como predominantemente mestiza, idea que recoge “lo bueno” de las culturas originarias, así como de la “occidental española o criolla”, que se funden para crear un sujeto diferente.

Esta herencia nutrió y sirvió de base simbólica en la construcción de las instituciones públicas del México posrevolucionario, y por consecuencia, de las instituciones de salud públicas. El acceso a los servicios públicos como educación, salud, justicia, como una forma de ciudadanía, se construyó también con este imaginario.

El proyecto de Estado requería construir y servir a la ciudadanía mestiza, a la mexicana, donde lo mexicano no solo implicaba haber nacido o tener nacionalidad mexicana, sino actuar, pensar, corresponder al estereotipo de una persona mestiza. Parecer o actuar como alguien diferente al mestizo significaba perder calidad de posible ciudadana. Este escenario prevalece hasta la fecha.

En las “Jornadas Académicas” organizadas en febrero pasado por el Observatorio de la Mortalidad Materna, se presentó el libro “Desigualdades en la procreación. Trayectorias reproductivas, atención obstétrica y morbimortalidad materna en México”, coordinado por Ángeles Sánchez Bringas.

Allí escuchamos al director de la Comisión de Arbitraje Médico, Luis Alberto Villanueva, decir que existe un sistema doble de atención a la salud, uno con recursos y mejor calidad en la atención, y otro sistema para “los otros” y “otras”.

Cuando se observa en hechos tangibles la distribución inequitativa de recursos públicos en instituciones públicas de salud diferenciadas, la frecuencia en el rechazo en la atención, mayor probabilidad de riesgo, inexistencia de infraestructura, continuo desabasto de insumos y medicamentos, y lo asociamos a poblaciones específicas, aparece una evidente desigualdad.

Los “otros y otras” son sujetos que no cuadran bien a bien en el imaginario. Intelectuales indígenas como Judith Bautista Pérez señalan que el racismo involucra jerarquizar grupos o personas por sus características físicas o culturales. Esta desigualdad que raramente se nombra se reproduce continuamente en políticas y prácticas institucionales.

Recientemente, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) tuvo la iniciativa de realizar y difundir un rodaje en el que ilustra la mortalidad materna. Sus protagonistas son miembros de una comunidad indígena oaxaqueña, y las causas de esta problemática se asocian al problema de violencia intrafamiliar.

El rodaje proyecta la imagen que funcionarios de las instituciones de salud tienen y reproducen sobre esos “otros” y “otras”, que son diferentes del “nosotros”.

La película titulada “No hace falta morir” no refleja una problemática de la cual son parte las instituciones públicas y sus operadores.

En esta versión, el problema reside afuera, a la distancia, en esos grupos diferenciados a quienes cuesta tanto asimilarse al modelo de ciudadanía instaurado. La responsabilidad de la mortalidad materna reside en que esos grupos diferenciados tienen problemas diversos inherentes a su forma de vivir.

La película recrea una historia de una mujer indígena que habita en una comunidad rural y que no recibe atención médica durante su embarazo de riesgo porque su marido misógino y violento no se lo permite y, por consecuencia, ella fallece en el parto.

Para el IMSS esta acción es parte de una campaña informativa y que “tiene el objeto de garantizar a las mujeres oaxaqueñas una adecuada atención de salud durante su proceso reproductivo y así evitar la muerte materna obstétrica, así como lesiones que se pueden provocar al momento del alumbramiento”.

Sin embargo, el racismo es evidente puesto que construye una representación del “otro”, “reticente” a aceptar los servicios que el Estado tiene a bien ofrecer, y con ello sella su destino fatal, la vulnerabilidad.

En el video no hay una representación de los pueblos indígenas y sus miembros –mujeres y hombres– como ciudadanos con derechos individuales y con derechos específicos como colectividad.

Cuesta en el imaginario social construir esta mirada nueva de ciudadanía, y sobre todo, cuesta más a las instituciones públicas de salud construir nuevas prácticas y relaciones con una población que es a todas luces diversa y pluricultural.

Esta acción del IMSS no es desinteresada, busca con ello desafanarse de la responsabilidad de asumir medidas de no repetición trascendentales y contundentes frente a casos donde los derechos de mujeres indígenas se han vulnerado por los servicios de salud a su cargo, como el de Irene Cruz Zúñiga, aun cuando hay propuestas claras sobre la mesa de qué implica una medida de no repetición, en este caso, en 2001 en el Hospital del IMSS en Tlaxiaco.

Como acompañantes de Irene y sus familiares, insistimos en que es fundamental elevar las capacidades técnicas del personal de salud que se desempeña en ese hospital para la atención de emergencias obstétricas y del parto normal, de acuerdo con la Norma 007 y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, así como la sensibilización en Derechos Humanos, equidad de género e interculturalidad a todo el personal de seguridad, administrativo, de enfermería y médico.

*Daniela Ramírez Camacho es investigadora en Fundar, Centro de Análisis e Investigación.

**Fundar es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.
 

ENAPEA, aciertos y pendientes

LA VOZ DE LA COALICIÓN 

CIMACFoto: Angélica Jocelyn Soto Espinosa

Por: Cirenia Celestino Ortega*

Cimacnoticias | México, DF.- 14/04/2015

En enero pasado, el gobierno federal presentó la Estrategia Nacional de Prevención del Embarazo en Adolescentes (ENPEA), cuya meta es eliminar la tasa de fecundidad de las niñas de 10 a 14 años de edad y, en las adolescentes de 15 a 19 años reducirla en un 50 por ciento para el año 2030.

De acuerdo con cifras del Consejo Nacional de Población (Conapo), en México existen 22.4 millones de adolescentes de entre 10 y 19 años; las mujeres de 15 a 19 años constituyen el grupo de mayor tamaño.

Datos de 2012 refieren que la edad de inicio del ejercicio de la sexualidad es antes de los 15 años. De las adolescentes de entre 15 y 19 años que tuvieron relaciones sexuales, más de la mitad (51.9 por ciento) ha estado alguna vez embarazada.

El embarazo en adolescentes es reflejo de inequidades sociales, de género y justicia, y tiene implicaciones económicas, educativas y de salud.

Por ello en la Coalición por la Salud de las Mujeres celebramos la publicación de la ENPEA y el esfuerzo del gobierno federal en la identificación de los diversos factores y causas del embarazo en adolescentes, porque en la medida en que se reconocen, se avanza en la atención y en el reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos de la juventud mexicana.

Por primera vez, contamos con una estrategia que responde al marco de Derechos Humanos, particularmente los derechos sexuales y reproductivos de las y los adolescentes, y se sitúa en la defensa y promoción del respeto a la vida sexual y la vida reproductiva con una visión incluyente y con perspectiva de género.

Es la primera vez que una estrategia identifica a 12 dependencias para su ejecución, además de la Secretaría de Salud que en el pasado era casi de manera exclusiva la única instancia responsable de prevenir y atender el embarazo temprano.

Ahora hay una corresponsabilidad entre el gobierno de la República, las secretarías de Gobernación (Segob), Desarrollo Social (Sedesol), Educación Pública (SEP) y de Salud (Ss), con dos grandes pilares: el Instituto Nacional de las Mujeres (Inmujeres) y el Consejo Nacional de Población (Conapo).

Además de la participación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas (CDI), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), y el Instituto Mexicano de la Juventud (Imjuve).

Sin duda, la estrategia reúne los aportes de la sociedad civil para la producción de un documento positivo y propositivo como lo refieren sus ejes rectores: intersectorialidad, ciudadanía, perspectiva de género, curso y proyecto de vida, corresponsabilidad, participación juvenil, investigación y evidencia científica, y evaluación y rendición de cuentas.

Se trata de una estrategia innovadora que por primera vez considera a la población de menos de 15 años como población objetivo en materia de salud sexual y reproductiva. Tan sólo en el Distrito Federal, en 2012, 17.5 por ciento de los nacimientos se dieron en este grupo de edad.

Es la primera vez que se vincula al embarazo en niñas de entre 10 y 14 años con la violencia sexual como una de las dimensiones en que sucede el embarazo prematuro.

La ENPEA retoma el espíritu de las políticas mexicanas de los años 90 cuando, en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (celebrada en El Cairo, Egipto, en 1994) se puso en el centro de la discusión la salud sexual y reproductiva como un elemento primordial para el desarrollo, y para mejorar la calidad de vida de las personas y particularmente de las mujeres.

Una de las líneas de acción de mayor relevancia es la inclusión en la currícula escolar de la educación integral en sexualidad en edades tempranas.

Reconocemos la ENPEA como un acierto para atender el embarazo en adolescentes, sin embargo, aún hay retos.

La ENPEA, con cinco objetivos y 19 líneas de acción estará a cargo de un Grupo Interinstitucional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes (GIPEA), y será coordinada por la Segob.

Sin duda un reto será acordar el compromiso claro de todas las dependencias en el que su responsabilidad quede manifiesta en acciones concretas y se replique en los estados.

En este caso, ¿el GIPEA será el responsable de llamar a cuentas a quien no cumpla? ¿Qué pasará con quien no cumpla? Por ejemplo, aunque la ENPEA incluye la educación sexual, ¿cómo se integrará a la SEP y cuáles serán sus obligaciones?

Asimismo, es un desafío romper con la visión heterocentrista de la sexualidad de la adolescencia, es decir, implementar una educación sexual integral que incluya el respeto a las disidencias sexuales.

Por otro lado, si bien hay un grupo responsable de su implementación, no es posible identificar a qué instancia le corresponde su financiamiento, ni si cada instancia participante incluirá renglones para el financiamiento de la estrategia.

En ese mismo sentido, aunque la ENPEA refiere la importancia de la rendición de cuentas, tampoco está definido el mecanismo de transparencia.

Un reto sigue siendo impulsar la participación juvenil, aunque la estrategia plantea la posibilidad de formar comités juveniles para la toma de decisiones, no se aterriza su participación para definir cómo es que se van a desarrollar las acciones.

Si no se garantiza su participación, se trata de estrategias desarrolladas desde las personas adultas sin la participación de la población a la cual se quiere beneficiar, requisito de cualquier política pública democrática.

No se trata de señalar el embarazo en adolescentes como un obstáculo para realizar el proyecto de vida, sino de respetar los diversos proyectos de vida. En consonancia, la educación sexual deberá promover el respeto a la diversidad sexual y cultural.

Las personas operadoras del sistema de salud deben respetar proyectos de vida distintos, eliminar los prejuicios que pueden permear la implementación de la estrategia, y pensar a la adolescencia como una población capaz de tomar decisiones y como actor activo del ejercicio de sus Derechos Humanos.

Una estrategia integral para la prevención de embarazos tempranos debe contemplar la atención a la salud sexual y reproductiva que incorpore la promoción y abastecimiento del condón femenino y masculino, de pruebas de VIH y la prevención de ésta y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), ya que de éstas, la mitad ocurre en jóvenes menores de 25 años y cada vez a más mujeres.

Los objetivos planteados en la ENPEA deben ser vigilados por la sociedad civil y, sobre todo, incluir a las y los adolescentes en el monitoreo y verificación de la eficacia de la estrategia colocando a esta población como sujeta de derechos.

Desde la Coalición, hacemos un llamado a no dar marcha atrás, a mantener vigente la agenda de desarrollo en la que México ha tenido la bandera de la integración social. Estaremos atentas a la implementación de la ENPEA y a los compromisos asumidos por el GIPEA.

*Cirenia Celestino Ortega es coordinadora de Estrategias de Comunicación y del Observatorio de Medios de Comunicación e Información de la Mujer A.C. (CIMAC).

**CIMAC es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.

El Programa de Salud Materna y Perinatal 2013-2018

LA VOZ DE LA COALICIÓN

CIMACFoto: Yunuhen Rangel Medina

Por: Graciela Freyermuth Enciso*

Cimacnoticias | México, DF.- 24/02/2015

En el centro del debate de la salud en México se encuentran la desigualdad y la discriminación, conceptos alineados con la meta nacional “México Incluyente”, que propone “garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales para toda la población”, y con el Objetivo Sectorial de Salud “Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del país”.

Todos los programas del Sector Salud deben estar alineados al interés nacional, incluyendo al actual Programa de Acción Específico (PAE) Salud Materna y Perinatal (SMP) 2013-2018, publicado en internet hasta finales de 2014.

Los PAE son instrumentos rectores que se elaboran de manera consensuada, basados en las mejores prácticas y en la evidencia científica disponible, con el objetivo de plantear estrategias para la solución de los problemas de salud nacionales, así como definir la dirección que todas las instituciones y niveles de gobierno deberán seguir, para avanzar de manera conjunta en los principales retos que enfrenta el Sistema Nacional de Salud (SNS).

El tema de la desigualdad es central en la disminución de la muerte materna y perinatal por varias razones: las indígenas tienen dos veces más riesgo de morir por causas maternas que el resto de las mexicanas, y las que viven en municipios con muy alto rezago social llegan a tener un riesgo de morir de más de cinco veces.

Las diferencias entre mexicanas son profundas, por eso es importante que se dé cumplimiento en el PAE-SMP a una política encaminada a disminuir estas brechas.

Lo novedoso del programa es que incluye de manera explícita (que se encontraba en el PAE-Arranque Parejo en la Vida 2007-2012) la consejería antes del nacimiento y la línea de vida, es decir el cuidado de la mujer antes del embarazo y a lo largo de las distintas etapas de la vida, como una estrategia para mejorar la salud materna y perinatal.

Las inconsistencias del programa son varias, por ejemplo: la Secretaría de Salud (Ss) indica el compromiso de dar cumplimiento al Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 (ODM 5); sin embargo la meta que se propone es mucho más baja a la tendencia de la Razón de Muerte Materna (RMM) nacional, es decir, se propone lograr una RMM de 30 decesos por cada 100 mil nacidos vivos a 2018, cuando si se quisiera cumplir el ODM estaría tratando de llegar a 22 fallecimientos.

Si el problema principal que aqueja a la morbimortalidad materna y perinatal es la desigualdad entre familias mexicanas, llama la atención que sólo se analizan las condiciones de muerte materna y problemas perinatales entre instituciones de salud y entidades federativas, y no se ve reflejado el espíritu del Plan Nacional de Desarrollo a través de estrategias que posicionen los derechos, equidad, acceso a servicios, calidad de la atención obstétrica sin discriminación ni violencia y con respeto a los Derechos Humanos, y la integración funcional del SNS.

Otro problema estructural del programa es que, aunque señala la importancia de disminuir rezagos y brechas entre la población más marginada del país e incluye a la interculturalidad como un elemento fundamental desde sus objetivos, las líneas de acción no integran los mecanismos para garantizarlas y no permiten dar cumplimiento al objetivo del cual parten.

Pongamos un ejemplo: el Objetivo 1, que incluye el aspecto más novedoso del programa, la atención pregestacional: propiciar el acceso universal de mujeres y hombres en etapas pregestacional, embarazo, parto, puerperio y neonatal, a servicios de calidad y respetuosos; Estrategia 1.1. Incrementar el acceso en las etapas pregestacional, prenatal, parto, puerperio y neonatal a servicios con alta calidad.

Entre sus líneas de acción están: contribuir a mejorar la calidad y seguridad en la atención, con base en evidencia científica y mejores prácticas; implementar el desarrollo de intervenciones comunitarias y participativas para mejorar la salud materna, perinatal y paternidad responsable; y promover, mantener y mejorar la salud de las embarazadas y de sus recién nacidos con un enfoque intercultural y de género.

Asimismo, fortalecer en coordinación con el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el Sida (Censida) las medidas para prevenir la transmisión vertical del VIH y la sífilis congénita; identificar oportunamente riesgos en el embarazo; fortalecer la atención de emergencias obstétricas, y las acciones para la prevención, detección y manejo de defectos al nacimiento.

Las líneas de acción excluyen a la etapa pregestacional y no definen el mecanismo mediante el cual el PAE-SMP va a contribuir para estas líneas de acción, ni existe una meta o indicador que señale cómo se va a evaluar el seguimiento y medir su avance, ya que los programas se pueden evaluar por lo que hacen, no por lo que plantean.

Se enumeran las actividades que se desprenden de los indicadores de las metas impulsadas en 2014 a través del Acuerdo para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados (AFASPE), entre ellas: consultas prenatales efectivas por embarazada; cobertura de prueba de tamiz neonatal entre recién nacidos sin seguridad social; médicos especialistas actualizados en atención de emergencias obstétricas; y personal capacitado en atención del parto respetuoso (humanizado).

Igualmente, insumos adquiridos para la atención de emergencias obstétricas; reuniones del Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna; mujeres embarazadas en control a quienes se realiza la prueba para el VIH; y parteras capacitadas en atención obstétrica y neonatal.

Pero en ninguna de esas metas se incluye la nueva propuesta de seguimiento en la etapa pregestacional. La inclusión de frascos de ácido fólico adquiridos para el consumo anual de mujeres en edad fértil, que había sido una actividad fomentada por la Dirección de Salud Materna y Perinatal en el sexenio anterior, fue excluida y era la única actividad encaminada a mejorar la salud en la etapa pregestacional.

La preocupación fundamental es mejorar la calidez de la atención durante el parto y fortalecer la atención prenatal, que es un paso adelante. En la propuesta está ausente una discusión de los verdaderos retos que enfrenta la salud materna ante el panorama de desigualdad que viven las familias mexicanas, y que es el espíritu de la meta “México Incluyente”.

Como sociedad civil y academia no contamos con elementos para dar seguimiento al cumplimiento de los Derechos Humanos con respeto, equidad, acceso a los servicios, calidad de la atención obstétrica sin discriminación ni violencia, y la integración funcional del SNS.

*Secretaria técnica del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) en México/CIESAS-Sureste, San Cristóbal de las Casas, Chiapas.

**El OMM es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.

Mujeres y migración, atención al VIH y a la violencia sexual

LA VOZ DE LA COALICIÓN

CIMACFoto: César Martínez López

Por: Libertad Enríquez Abad*

Cimacnoticias | México, DF.- 27/01/2015

A partir de 1978, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) realiza un reporte anual titulado “El estado de la población mundial”, enfocado en un tema de interés actual.

En 2006, UNFPA presentó su informe “Hacia la esperanza: las mujeres y la migración internacional”, que exhorta a gobernantes mundiales a realizar políticas que tiendan a reflejar y proteger los Derechos Humanos de las mujeres migrantes.

Desde ese año, los contextos para las mujeres en la migración se han complejizado. El documento del UNFPA reveló que la mitad de todos los migrantes internacionales –95 millones a 2005– son mujeres y niñas.

Sin embargo, a pesar de las contribuciones sustanciales, tanto sus familias en el país como las comunidades en el extranjero, las necesidades de las mujeres migrantes se siguen pasando por alto.

Los procesos de migración tradicionales se han modificado, muchos desplazamientos son forzados por la pobreza o la violencia en México y Centroamérica.

El temor hacia alguna forma de conflicto que amenaza de forma inmediata las vidas de las personas, las obliga a dejar su país de origen y aventurarse en travesías que las exponen a la violencia, extorsión o hasta a la muerte.

Ser mujer y migrante son características que se tornan en condiciones de vulnerabilidad. Otras características, como ser indígena, joven o transexual, también son motivo de salida por la discriminación por pertenencia étnica, por edad, por identidad de género o por orientación sexual, respectivamente.

Si bien el Plan Nacional de Desarrollo (PND) enuncia un objetivo específico en materia migratoria: “Velar por los intereses de los mexicanos en el extranjero y proteger los derechos de los extranjeros en el territorio nacional”, la realidad rebasa esta política migratoria.

Desde la academia, el Instituto Nacional de Salud Pública documentó en 2004 las pocas o nulas posibilidades de negociación de las mujeres migrantes en cuanto al uso del condón, frente a un panorama de abuso sexual, violencia y explotación.

En lo que respecta a la sociedad civil, Amnistía Internacional (AI) reportó en 2010 que seis de cada 10 mujeres y niñas migrantes son víctimas de violencia sexual durante el trayecto.

Por su parte Médicos sin Fronteras (MSF), en sus registros de atención médica, reportó que de enero a junio de 2014 “la violencia sexual en contra de las mujeres migrantes en tránsito se ha convertido en una de las prácticas más habituales en el marco del fenómeno migratorio en México”.

Respecto a la salud sexual, los mecanismos interinstitucionales de atención son deficientes. No se brinda atención a la violencia sexual ocurrida en el tránsito migratorio; no existen lineamientos que consideren la administración inmediata de profilaxis post exposición al VIH, anticoncepción de emergencia o antirretrovirales; además, las migrantes embarazadas enfrentan riesgos para su salud.

Es evidente la falta de capacidad técnica, logística y normativa para atender a la población infantil migrante no acompañada, como lo evidenció la crisis humanitaria agudizada en 2014.

Desde Salud Integral para la Mujer (Sipam) hemos realizado una intensa actividad para favorecer la convergencia de diálogos, esfuerzos y recursos multisectoriales, para responder a la grave crisis humanitaria en materia de migración en México que viven de manera particular las centroamericanas que transitan por nuestro país.

Graves violaciones de Derechos Humanos, entre ellas la falta de seguridad sanitaria, incluyendo la salud sexual, crisis que es consecuencia directa de la falta de implementación de políticas públicas transversales con perspectiva de género, que favorezcan la inclusión social por parte del Estado mexicano.

Nuestro acompañamiento para la exigibilidad de los derechos sexuales y reproductivos en el albergue “Hermanos en el camino”, en Ixtepec, Oaxaca, nos permitió acercarnos a la población transmigrante y conocer de primera mano la situación de las adolescentes y adultas en tránsito migratorio.

En lo que respecta a la salud sexual, impulsamos estrategias de prevención y de atención a la violencia sexual y al VIH, que incluyen la impartición de talleres y pláticas, metodología anticonceptiva, y uso de métodos de prevención (uso correcto de los condones femeninos y masculinos, y anticoncepción de emergencia, principalmente), entrega de condones y aplicación de pruebas rápidas voluntarias.

De manera articulada con MSF, Fundación Mexicana para la Planeación Familiar-Ixtaltepec (Mexfam); Gunaxhíi Guendanabani, y la Red Juventudes Indígenas y Afromexicanas en Conexión (Jinaco), además de participar en pláticas y aplicación de pruebas rápidas voluntarias para la detección del VIH, Sipam se suma a un proceso de incidencia política con distintos alcances.

Ejemplo de ello es la coordinación con el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) y el Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/Sida (Censida), en la cual los servicios de salud estatales y locales se comprometieron a generar rutas de atención a la violencia sexual y al VIH, y a garantizar la atención integral a migrantes trasnacionales en el Hospital General, el Centro de Salud de Ciudad Ixtepec, y el Centro Ambulatorio de Prevención y Atención en Sida e ITS (CAPASITS) del Puerto de Salina Cruz, y en el centro de Oaxaca.

Tales compromisos constituyen un avance significativo. Antes no había en los servicios de salud en Ixtepec antirretrovirales para la profilaxis post exposición al VIH, insumos indispensables para implementar la Norma Oficial Mexicana 046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.

Tal es el caso de muchas mujeres transmigrantes, quienes a partir de la implementación del Programa Frontera Sur (anunciado por Enrique Peña Nieto el 7 de julio de 2014), han visto agudizadas sus condiciones de seguridad y salud, ya que al prohibir el viaje en el tren de carga conocido como “La Bestia”, han modificado las rutas de tránsito exponiéndose a extorsiones, asaltos, secuestros y violaciones sexuales por parte del crimen organizado, e incluso de personal de la Policía Federal y del Instituto Nacional de Migración, situación documentada por AI.

La estrategia descrita es un ejemplo de lo que contemplan políticas públicas como el Programa Espacial de Migración  (PEM) 2014-2018 (publicado en el Diario Oficial de la Federación el 30 de abril de 2014), que enuncia la política migratoria nacional en la que se reconoce la función de la sociedad civil como proveedora de servicio y apoyo a la población migrante, especialmente aquella que se encuentra en situaciones de mayor vulnerabilidad.

Es así que desde la sociedad civil seguimos en el compromiso de coadyuvar en la generación de estrategias comunitarias y de incidencia política, que apunten a garantizar los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres migrantes.

*Libertad Enríquez Abad es coordinadora del Programa de Jóvenes, Salud Sexual y Derechos de la organización civil Salud Integral para la Mujer (Sipam).

**Sipam es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.